Por Tatiane Oliveira da Silva
Imagine o cenário. O trabalhador, há mais de 15 dias não consegue trabalhar. Após realizar a perícia médica no INSS recebe a notícia: auxílio-doença indeferido.
E, agora? Esse trabalhador não consegue trabalhar e também não consegue seu benefício junto ao INSS. O que fazer?
Infelizmente, essa história acontece com muitos brasileiros, todos os dias, ao receberem a negativa de seus pedidos. Ter um benefício negado pelo INSS pode ser mais comum do que se imagina.
Porém, independente do motivo alegado, é preciso entender o que pode ser feito em caso de auxílio-doença indeferido pelo INSS. Boa leitura.
Por Tatiane Oliveira da Silva 1
Incapacidade para o trabalho 7
O que levar no dia da perícia 11
- Por que o INSS nega auxílio-doença / auxílio por incapacidade temporária? 13
- O que fazer quando o INSS nega o auxílio-doença? 14
1. O que é auxílio-doença?
Auxílio-doença é um seguro previdenciário. No Brasil, é regulado pela Lei 8.213/91, que é a lei de benefícios da previdência social.
Consiste numa renda que é a média das 80% maiores contribuições do segurado desde julho de 1994 multiplicada ainda por um fator de 91% (o que normalmente gera uma renda abaixo do salário atual do segurado), paga pelo tempo que durar a incapacidade laborativa.
É a incapacidade que gera o auxílio, não a simples doença. E somente o médico-perito pode verificá-la; o médico particular não deve se pronunciar sobre isso nem sugerir tempo de afastamento.
Existem duas variedades: auxílio-doença comum, para doenças e acidentes comuns; auxílio-doença acidentário, para doença ocupacional e acidente de trabalho. O segundo gera direito à estabilidade no emprego por um ano após o fim do auxílio e ainda uma indenização se houve culpa ou dolo do empregador. Para o segurado obtê-lo, a empresa deve emitir a Comunicação de Acidente de Trabalho, embora atualmente a perícia médica do INSS possa às vezes reconhecer o direito sem a CAT empresarial, através do nexo entre o trabalho e a lesão.
Para dar entrada no auxílio-doença é necessário realizar o agendamento através da central 135 ou pelo site www.inss.gov.br.
Os segurados empregados devem esperar até o décimo sexto dia de afastamento para realizar o agendamento e será necessário informar a DUT (data do último dia trabalhado).
No dia agendado para a perícia, além dos documentos pessoais e documentação médica, é obrigatório a apresentação do requerimento da empresa contendo a DUT assinado e carimbado. Os demais segurados podem agendar desde a data do início da incapacidade.
Quinze dias antes do fim do benefício se o segurado ainda não estiver em condições de retornar ao trabalho poderá agendar o Pedido de Prorrogação, e após o fim do beneficio ou em caso de indeferimento poderá agendar o Pedido de Reconsideração até 30 dias depois do fim do benefício ou da data do indeferimento.
Para cada benefício, com uma determinada numeração, só poderá ser agendado um pedido de reconsideração. Depois, em caso de indeferimento, será necessário esperar 30 dias para se agendar um novo benefício.
2. Requisitos
O trabalhador deve possuir alguns requisitos para solicitar o auxílio doença. São eles:
Carência
Carência é o número mínimo de recolhimentos que você precisa ter realizado à previdência social, para ter direito à concessão de algum benefício.
No caso do INSS, em regra, somente após 12 meses pagando é que você terá direito aos benefícios de aposentadoria por invalidez e auxílio-doença.
Em alguns casos não é necessário ter o número mínimo de 12 contribuições.
- Acidente de qualquer natureza, de doença profissional ou do trabalho;
- Segurados que, após se inscreverem na Previdência, forem acometidos por alguma doença grave, exemplo: tuberculose ativa, hanseníase, alienação mental, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante), AIDS e hepatopatia grave.
Qualidade de segurado
Ter qualidade de segurado significa que você tem direito a receber um benefício do INSS.
Mas para saber se você tem direito (qualidade de segurado), é preciso analisar se você está trabalhando, quanto tempo trabalhou, se ficou desempregado.
Incapacidade para o trabalho
O auxílio doença será devido ao segurado que ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 (quinze) dias consecutivos. Ou seja, trata-se de uma incapacidade laboral que dure mais de 15 dias.
O auxílio-doença acidentário é pago somente a empregados, trabalhadores avulsos e segurados especiais (pequenos agricultores e pescadores).
É pago desde o dia seguinte ao do acidente, ou, no caso do empregado, a partir do décimo sexto dia de afastamento do trabalho (que normalmente acontece no dia do acidente). Se for doença ocupacional, o dia do acidente é o do diagnóstico da doença ou o do afastamento do trabalho, o que vier primeiro. O segurado deve levar ao perito médico toda a documentação médica e administrativa disponível.
O auxílio-doença pode ser convertido em aposentadoria por invalidez ou auxílio-acidente, mas somente quando a doença parar de evoluir. Ela deve estar estabilizada para que o benefício cesse.
A aposentadoria por invalidez é devida quando a incapacidade se verifica total e permanente.
O auxílio-acidente é devido se ainda há alguma capacidade laborativa, nesse caso o segurado continua trabalhando e recebe um adicional de cerca de metade do salário como benefício previdenciário, até se aposentar normalmente.
O INSS pode obrigar o segurado, em todos os casos, a passar por tratamento e reabilitação, exceto cirurgia e transfusão de sangue, que são opcionais. Pode também exigir perícias periódicas.
3. Códigos do Auxílio-Doença
- B-10 – Auxílio-doença acidentário do trabalhador rural
- B-13 – Auxílio-doença previdenciário do trabalhador rural
- B-31 – Auxílio-doença previdenciário do trabalhador urbano
- B-91 – Auxílio-doença acidentário do trabalhador urbano
4. Procedimento para Agendamento
- agendar atendimento pelo 135 ou pelo aplicativo do MEU INSS
- imprima o comprovante de requerimento
- compareça na data agendada para a realização da perícia, munido de sua CTPS e de todos os laudos médicos, exames e receituários
5. Laudo e perícia médica
Como mencionei, a perícia médica é uma etapa obrigatória para a concessão do auxílio-doença, visto que é através dela que o INSS constata a presença ou não da moléstia temporária.
Contudo, a avaliação do perito não se restringe a somente o exame do segurado, se estendendo também à análise de outros documentos que o periciando apresentar.
O que levar no dia da perícia
Desse modo, você deve levar no dia da perícia:
- Laudo assinado por médico particular ou do SUS: em que conste as manifestações clínicas do profissional que vem acompanhando seu quadro (salienta-se que este laudo deve cumprir os requisitos previstos no art. 3º, parágrafo único, da Resolução n. 1.658/2002, do Conselho Federal de Medicina);
- Receituários: indicações dos medicamentos que o requerente está utilizando;
- Declarações de tratamento: que contenha os tratamentos que a pessoa fez ou ainda está fazendo. Se for o caso de uma perícia psiquiátrica, mencione os tratamentos psicológicos e/ou psiquiátricos.
- Prontuários médicos: se frequenta alguma clínica ou foi internado em hospital (neste documento poderá conter inclusive as manifestações clínicas).
Obs.: É válida a anexação de cópias dos prontuários (não precisa ser o original).
- Boletins de Ocorrência (B.O.): no caso de benefícios acidentários ou acidentes de qualquer natureza, é interessante juntar o B.O. Isso é mais uma comprovação de que realmente houve o acidente.
Como a avaliação do médico perito do INSS leva em conta a sua análise no momento da perícia, associada a outros documentos comprobatórios, é interessante que o requerente vá munido de toda a documentação da forma mais completa possível!
Lembrando que, durante o período de isolamento social em razão da pandemia de coronavírus, a perícia médica está sendo realizada de forma remota, o que requer uma atuação ainda mais efetiva do advogado em relação à etapa da perícia.
6. Por que o INSS nega auxílio-doença / auxílio por incapacidade temporária?
Em geral, o motivo do INSS negar a concessão do auxílio-doença é porque constatou que aquele segurado não preencheu cumulativamente os requisitos obrigatórios (carência, qualidade de segurado e / ou incapacidade para o trabalho).
Ou seja, se o requerente deixou de cumprir apenas um dos requisitos, tal situação já justifica a negativa do benefício.
Em se tratando de auxílio-doença, o mais comum é que a negativa se dê em razão da não constatação da incapacidade temporária no momento da perícia. Por isso é tão importante que o periciando apresente todas as documentações que mencionei no tópico anterior, para facilitar ao máximo a entrega de um laudo positivo pelo perito!
Porém, sabemos que muitas vezes injustiças ocorrem, de modo que muitos segurados que realmente apresentam a moléstia e cumpriram a todos os requisitos obrigatórios, acabam tendo seu benefício negado.
7. O que fazer quando o INSS nega o auxílio-doença?
É bastante frustrante que no momento em que mais se precisa de um auxílio previdenciário em virtude de doença, acidente ou desemprego, a autarquia nega o apoio ao segurado.
Se o INSS negou injustamente a concessão do auxílio-doença, você terá a opção de tentar resolver o impasse pela via administrativa ou pela via judicial.
Via administrativa
Neste caso, primeiro existe a possibilidade de se protocolar um pedido de reconsideração ao INSS, que tem como objetivo solicitar uma nova perícia médica, que pode ou não ser realizada pelo profissional anterior (sim, há chances de que o mesmo médico faça a nova perícia).
Se você não possui interesse em utilizar-se da opção anterior, você pode ingressar diretamente com recurso administrativo na autarquia, apresentando de forma detalhada (inclusive anexando laudos e documentos) os motivos pelos quais o órgão deve aceitar o pedido e conceder o benefício ao seu cliente.
O prazo para ambos os protocolos (pedido de reconsideração e recurso administrativo) é de 30 dias, a contar da data da ciência da resposta negativa.
A vantagem da via administrativa é que não exige o pagamento de custas pelo cliente. Porém, o procedimento costuma ser moroso e, não raras as vezes, o pedido acaba sendo negado ao final, o que faz com que muitos clientes optem por resolver a questão judicialmente.
Via judicial
Caso opte por ajuizar ação para a concessão do auxílio-doença, o segurado será avaliado por um perito médico judicial, que se trata de um profissional devidamente habilitado e especialista na patologia em questão (diferentemente do que ocorre na perícia do INSS, que é realizada por um profissional generalista).
Nessa ação, caso seja proferida sentença favorável ao cliente, além de receber o auxílio-doença, ele também fará jus ao valor retroativo à data do requerimento administrativo do benefício no INSS.
8. Preciso de advogado para reverter ao auxílio indeferido?
Essa é uma das principais dúvidas que os segurados têm. Afinal, é comum do brasileiro tentar resolver todas as coisas sozinho sem depender de ajuda.
Você pode optar por ingressar com o recurso ou novo pedido sem o auxílio de um advogado especializado.
Contratar os serviços de um (a) advogado (a)previdenciarista pode aumentar, e muito, as chances de aprovação do pedido.
Isso porque esse profissional tem conhecimentos que o segurado desconhece sobre algumas regras e normativas.
O (A) advogado (a) especializado (a) em Direito Previdenciário está acostumado (a) a lidar com essas demandas, conhece todos os trâmites, consegue identificar onde está o possível erro e como resolvê-lo.
Busque informações sobre o profissional e sobre o trabalho realizado.
Conclusão
Se você chegou até aqui, parabéns! Isso significa que você conhece sobre auxílio-doença indeferido mais do que grande parte da população.
E isso é fundamental para que você entenda como e quando lutar pelo seu direito.
Como vimos ao longo desse conteúdo, antes de mais nada, é muito importante que o segurado entenda qual foi o motivo da negativa do INSS para identificar qual é o melhor caminho a seguir.
O indicado é buscar a ajuda de um profissional especialista em Direito Previdenciário.
Assim será possível realizar a análise do caso, verificar o motivo da negativa e as possibilidades do segurado.
Continuar trabalhando mesmo com problemas de saúde pode trazer consequências irreversíveis.
Procure um profissional de sua confiança e busque seus direitos!
Se você teve seu auxílio-doença indeferido e não concorda com a decisão, realize uma análise sem compromisso do seu caso.
Espero ter ajudado. Gostou do conteúdo, compartilhe em suas redes sociais!
